Unfallversicherung muss Kosten einer Osseointegrationsprothese übernehmen, auch wenn diese operativ eingesetzt wird
Nach einem schweren Unfallstellt sich für Betroffene meist die Frage, wer für die notwendigen Hilfsmittelwie Prothesen aufkommt, die oft mit sehr hohen Kosten verbunden sind. In einerrezenten Entscheidung zu 10 ObS 66/26t hat der Oberste Gerichtshof (OGH) dieseFrage zugunsten des von der HSP Rechtsanwält:innen GmbH vertretenenKlägers beantwortet. Zuvor hatten das Erst- und das Berufungsgericht gegen ihn entschieden.
Der Sachverhalt
Der Kläger verunglückte im Jahr 2024 bei der Verwendung einer landwirtschaftlichen Erntemaschine. Beide Beine mussten in weiterer Folge oberhalb der Knie amputiert werden. Aufgrund dieser Amputationen war für den Kläger eine sogenannte Osseointegrationsprothese medizinisch zweckmäßig undnotwendig. Dabei wird in einer Operation ein Implantat in den Knocheneingebracht. Nach der Ausheilung wird die Prothese direkt daran befestigt. Der Kläger beantragte in diesem Zusammenhang die Kostenübernahme für eine solche Prothesebei seiner Unfallversicherung.
Das Verfahren
Die Unfallversicherung lehnte den Antrag des Klägers jedoch ab. Argumentiert wurde damit, dass die Prothese im Rahmen einer Operation und damit eines Krankenhausaufenthalts angebracht werde. Sie sei daher Teil der sogenannten „Anstaltspflege“,die über die Krankenversicherung und die Spitalsfinanzierung bereits abgegolten sei. Außerdem müsse vorrangig die Krankenversicherung leisten. Das Erstgericht und das Berufungsgericht folgten dieser Argumentation. Das Berufungsgericht ließ jedoch die ordentliche Revision an den OGH zu, da es sich um eine Rechtsfrage von erheblicher Bedeutung handelt, zu der es noch keine Rechtsprechung des OGH gab.
Die Entscheidung des OGH
Der OGH gab der Revision Folge und verpflichtete die Unfallversicherung zur Kostenübernahme. Begründet wurde dies zunächst damit, dass für unfallbedingte Hilfsmittel – anders als vonder Unfallversicherung behauptet – kein vorrangiger Anspruch gegenüber der Krankenversicherung besteht. Die Unfallversicherung kann den Versicherten daher nicht an die Krankenkasse verweisen.
Zudem macht die für das Einsetzen des Implantats der Osseointegrationsprothese notwendige Operation einHilfsmittel nicht zur Spitalsleistung. Anstaltspflege setzt eine nochbehandlungsbedürftige Krankheit voraus. Eine solche war im gegenständlichenFall weder behauptet noch ersichtlich. Unstrittig war, dass die Prothese einHilfsmittel ist. Die nötige Operation und der Spitalsaufenthalt gehören daher zur Hilfsmittelversorgung durch die Unfallversicherung.
Die Bedeutung der Entscheidung
Die gegenständliche Entscheidung betrifft insbesondere Versicherte nach dem Bauern-Sozialversicherungsgesetz (BSVG). Die maßgeblichen Bestimmungen sind laut OGH jedoch auch im ASVG im Wesentlichen ident. Die Entscheidung ist daherauch für Versicherte nach dem ASVG von Relevanz. Entscheidend war in diesem Fall, dass die Prothese ausschließlich dazu diente, die Unfallfolgen auszugleichen, und damit keine laufende Heilbehandlung vorlag. Zu beachten ist jedoch, dass solche Entscheidungen stets vom Einzelfall abhängen.
Moderne Prothesen wie die Osseointegrationsprothese sind teuer und stellen für Betroffene eine erheblich efinanzielle Belastung dar. Trotzdem können solche Prothesen in vielen Fällendie einzig zweckmäßige und sinnvolle prothetische Versorgung sein. Umsowichtiger ist die Frage, wer die Kosten trägt. Der OGH hat nunmehr klargestellt,dass für ein Hilfsmittel eine Operation und ein Spitalsaufenthalt kein Grundsind, die Kostenübernahme abzulehnen. Damit erleichtert er den Zugang zu solchen wichtigen Hilfsmitteln für Betroffene und trägt so zur Sicherung der Innovation und des Fortschritts der prothetischen Versorgung bei.
Wird ein Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt, empfehlen wir, den Bescheid und die darin angeführten Ablehnungsgründe genau prüfen zu lassen. Gegen einen ablehnenden Bescheid kann grundsätzlich binnen vier Wochen ab Zustellung Klage beim Arbeits- und Sozialgericht erhoben werden. Bei allen Fragen rund umsozialrechtliche Angelegenheiten stehen Ihnen unsere Expert:innen gerne zur Seite.